amd.eye-portal.ru

Тезисы доклада:

В Российской Федерации в нозологической структуре инвалидности по зрению заболевания сетчатки составляют 18%.
(who.int/blindness/causes/en/; Либман Е.С. Состояние и динамика инвалидности вследствие нарушения зрения в России. Материалы IX съезда офтальмологов. М.2010, с.73)

Значимость проблемы ВМД.

Результат мета-анализа 39 популяционных исследований, охвативших 129 664 человека пяти этнических групп:

- На период 2014 года в мире ≈ 64 миллиона больных ВМД
- К 2020 году ожидается 196 миллионов больных ВМД
- К 2040 году – 288 миллионов больных ВМД.
(W.L.Wong et al. Global prevalence of Age-related macular degeneration and disease burden projection for 2020 and 2040: a systematic review and meta-analysis, thelancet.com/lancetgh Vol.2 Feb 2014:e106-e116)

Значимость проблемы сахарного диабета (СД) и диабетической ретинопатии (ДР).

- В мире 387 млн больных СД, за последние 10 лет численность больных увеличилась более, чем в 2 раза
- В среднем при длительности СД более 15 лет 2% пациентов являются слепыми и 10% - слабовидящими
- 4,8 млн людей в мире слепы вследствие ДР, причем основная часть этих людей проживают в странах с низким и средним уровнем социально-экономического развития
- В Российской Федерации 4,04 млн больных СД
- По результатам контрольно-эпидемиологических исследований Эндокринологического научного центра, истинная численность больных СД в нашей стране достигает 9-10 млн человек, что составляет 7% населения.
(ФКР «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» Сахарный диабет. Москва. 2015;1:112 с.
WHO «Tool for the Assessment of Diabetic Retinopathy and Diabetes Management System» (TADDS). 2014: 24).

Форма федерального статистического наблюдения №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации».

Заболевания сетчатки, представленные в этой форме:

- дегенерация макулы
- диабетическая ретинопатия
- хориоретинальное воспаление
- отслойка сетчатки с разрывом
- дегенеративная миопия.

Наблюдательное эпидемиологическое исследование влажной ВМД в России (2011 год).

- 106 центров в 21 городе России
- Объем выборки – 5294 пациента с влажной ВМД

Результаты:
- Каждый 5-й пациент моложе 60 лет
- 66% пациентов - женщины
- Двусторонняя влажная ВМД – в 36% случаев
- В 54% случаев острота зрения менее 0,1
- Выявлено несоответствие между установленной инвалидностью при ВМД (7,2%) и реальной численностью слепых и слабовидящих: при остроте зрения ниже 0,1 инвалидность имели только 27,5% больных
(В.В. Нероев «Российское наблюдательное эпидемиологическое неинтервенционное исследование пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации»
Российский офтальмологический журнал 2011; Том 4, №2, с.4-9).

Эпидемиология ДР по данным исследований ЭНЦ (Россия) и National Eye Institute (США).

Данные эпидемиологических исследований ФГБУ ЭНЦ Минздрава РФ в рамках национального проекта «Здоровье» (2007 г.) и общероссийского проекта «Диабет – узнай вовремя» (2012-2013 гг.)

- Проблемы со зрением имеют 17,6% пациентов с СД
- Результаты скрининговых исследований ЭНЦ по выявлению ДР превосходят данные официального регистра в 1,5 раза и более. В отдельных регионах частота выявления - ДР среди пациентов с СД 2 типа превышает данные официального регистра в 4-5 раз
- У пациентов с HbA1c более 7,5% количество случаев ДР в 1,8 - 3,5 раз выше, чем при HbA1c менее 7,5%.
(Липатов Д.В. Эпидемиология и регистр диабетической ретинопатии в Российской Федерации. Сахарный диабет, 2014, Том 1, №1, с.4-7, National Eye Institute Summary of Eye Disease Prevalence Data nei.nih.gov/eyedata/pbd-tables)

Возможные причины недостаточной информативности данных федеральной статистики относительно заболеваний сетчатки.

- Недостатки перечня заболеваний сетчатки в форме статистической отчетности
- Дефекты заполнения первичной медицинской документации и форм статистической отчетности: кодирование только одного диагноза
- Дефекты работы амбулаторно-поликлинического звена офтальмологической службы (дефекты диагностики вследствие недостатка времени для полноценного осмотра глазного дна, недостаток знаний у врачей).

Эффективность профосмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения: для сравнения: при профосмотрах или диспансеризации групп взрослого населения выявлено 10% пациентов с катарактой, 14% пациентов с глаукомой.

Возможные причины недостаточной эффективности профосмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения при выявлении заболеваний сетчатки.

- Отсутствие методологии системного подхода к раннему выявлению заболеваний сетчатки и дефицит целевых скрининговых программ
- Отсутствие условий и времени для расширения зрачка и осмотра глазного дна в процессе рутинного осмотра
- Возможно, недостаток знаний у врачей.

Форма федерального статистического наблюдения №14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях».

Виды операций, возможные при заболеваниях сетчатки, представленные в этой форме:

- задняя витрэктомия
- реконструктивные операции на заднем отделе глаза
- по поводу отслойки сетчатки
- с использованием лазерной апертуры.

Особенности российской популяции пациентов, получающих антиангиогенную терапию:

- Доля пациентов с влажной ВМД старше 85 лет в российской популяции ниже (3.2%, в мировой популяции – 23.5%)

- В российской популяции в 2,6 раза больше ранее нелеченых пациентов, чем в среднем в мире

- В российской популяции, по сравнению с мировой, исходно наблюдается более низкая острота зрения и более высокие показатели толщины сетчатки

- Все пациенты с влажной ВМД и ДМО в российской популяции в течение первого года получили от 1 до 3 инъекций.

Результаты оценки организации медицинской помощи пациентам с ДР в России в рамках программы ВОЗ «Tool for the Assessment of Diabetic Retinopathy and Diabetes Management System» (TADDS):

- Выборка, охватывающая 34 региона России с совокупным населением 59 462 694 человека (41,3% от всего населения РФ) определяет достаточную информативность данных для оценки ситуации в целом по стране

- Исследование проведено в 2015 году
(WHO «Tool for the Assessment of Diabetic Retinopathy and Diabetes Management System» (TADDS). 2014: 24)

Субъективная оценка использования нормативных документов по СД и ДР.

Варианты:
1 - Утвержденные Минздравом нормативные документы отсутствуют
2 - Нормативные документы утверждены Минздравом, однако специалисты в области здравоохранения не знают об их существовании и они широко не применяются
3 - Нормативные документы утверждены Минздравом, соответствующие специалисты знают об их существовании, однако они широко не применяются
4 - Рекомендации утверждены Минздравом и широко применяются.

Препятствия, ограничивающие доступность плановой медицинской помощи для больных ДР.

- нехватка подготовленных медицинских кадров (48% регионов)

- удаленность медицинских учреждений и транспортные проблемы (45%)

- недостаточная информированность населения и отсутствие желания лечиться (21%)

- дефицит лекарственных или технологических ресурсов (3,5%)

Только 10% опрошенных отметили отсутствие препятствий

В 64% регионов действует система вызовов пациентов для плановых офтальмологических обследований в динамике.
Система СМС-оповещения пациентов, широко используемая в других странах, в РФ еще не применяется

Состояние организации скрининга ДР.

- В 88% случаев пациенты с СД направляются на скрининг независимо от наличия или отсутствия жалоб на зрение

- Степень охвата скринингом целевой группы населения лишь в четверти регионов составляет 90-100% и только в половине превышает 60%. Следовательно, в половине субъектов РФ скрининговые мероприятия по выявлению ДР малодоступны для 50% и более больных СД

- Специальные региональные программы по скринингу ДР действуют лишь в 34% субъектов РФ

- Выездные осмотры пациентов применяются только в 20% регионов.

- Финансирование скрининговых мероприятий:
57% - за счет средств ОМС,
25% - из регионального бюджета,
18% - за счет резервов медицинского учреждения или оплачиваются пациентами.

Проблема взаимодействия учреждений офтальмологического и эндокринологического профиля.

- взаимодействие диабетологической и офтальмологической служб не отвечает современным требованиям - 17,5% регионов

- односторонний характер связи между медицинскими учреждениями различной специализации и различных уровней - 20% регионов

- взаимодействие учреждений медицинской службы расценено как эффективное - 23,5% регионов.

Коммерческие клиники оказывают дополнительную помощь пациентам с ДР в 60% регионов.

- лазерная коагуляция сетчатки - 100%
- витреоретинальные хирургические вмешательства - 55%
- диагностические обследования - 22%
- скрининг ДР - 44%
- пропаганда здорового образа жизни - 33%.

Субъективная оценка качества знаний врачей-офтальмологов.

- качество знаний офтальмологов во многом не соответствует требованиям - 6%
- количество обучающихся врачей значительно меньше необходимого - 21%
- обучение труднодоступно для врачей, проживающих далеко от крупных медицинских центров - 55%
- обучение врачей-офтальмологов в регионе надлежащего объема и качества - 18%.

Оценка доступности диагностических мероприятий.

- На уровне первичного звена лабораторный тест на HbA1c широко доступен только в 70% субъектах РФ
- Амбулаторно-поликлинические учреждения страны полностью оснащены глюкометрами, кабинеты офтальмологов укомплектованы щелевыми лампами, прямыми офтальмоскопами
- Потребность в диагностических линзах для непрямой бинокулярной офтальмоскопии удовлетворена только в 62% случаев
- Осмотр глазного дна с широким зрачком является общепринятой методикой обследования пациентов с ДР по всей стране
- Получение и сохранение изображения с помощью ретинальной камеры на уровне поликлиник доступно только в 22% регионов
- Доступность современных диагностических технологий:
в поликлиниках при крупных федеральных центрах – 100%,
в областных поликлиниках – 86%,
в городских поликлиниках – 3%,
в районных поликлиниках – 19%.

Основные проблемы организации медицинской помощи пациентам с заболеваниями сетчатки.

- Отсутствие точных эпидемиологических данных по отдельным нозологиям приводит к сложности планирования ресурсов офтальмологической службы
- Крайне низкая эффективность мероприятий профилактики: профосмотров и диспансеризации определенных групп населения – в отношении раннего выявления заболеваний сетчатки
- Несовершенство системы диспансеризации пациентов, отсутствие полноценного взаимодействия медицинских учреждений
- Недостатки системы лечения пациентов ингибиторами ангиогенеза
- Сложности организации специальных обучающих программ для врачей-офтальмологов по всей территории страны и недостаток знаний врачей приводит к снижению качества оказываемой медицинской помощи
- Дефицит современных диагностических технологий в городских и районных поликлиниках
- Неравномерность распределения ресурсов офтальмологической службы между субъектами РФ обусловливает отсутствие равной доступности помощи для всех граждан страны.

Направления деятельности Экспертного совета по заболеваниям сетчатки (ЭСЗС) по решению выявленных проблем:

- организация эпидемиологических исследований, содействие внедрению их результатов в систему организации офтальмологической помощи; внесение предложений в Минздрав РФ относительно оптимизации форм статистической отчетности

- участие в разработке нормативных документов (стандарты, федеральные клинические рекомендации, формы статистической отчетности…) в сфере заболеваний сетчатки

- разработка, рецензирование, утверждение образовательных программ, лекционного и печатного материала с целью дальнейшего использования в образовательной деятельности по повышению качества знаний врачей-офтальмологов

- проведение обучающих мероприятий, издание печатных материалов, использование интернет-ресурсов с целью повышения качества знаний врачей-офтальмологов, в том числе с использованием технологий дистанционного обучения

- формирование методологии осмотров на уровне первичного звена и скрининга целевых групп населения, развитие системы профилактики, раннего выявления, диспансеризации, лечения пациентов на основе современных эффективных подходов при заболеваниях сетчатки

- содействие организации программ различного уровня, направленных на повышение качества и доступности медицинской помощи пациентам с заболеваниями сетчатки.

Федеральные клинические рекомендации по заболеваниям сетчатки.

- Диагностика и лечение диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека
- Диагностика и лечение возрастной макулярной дегенерации
- Диагностика и лечение туберкулезных увеитов у взрослых
- Диагностика и лечение регматогенной отслойки сетчатки

Cайт Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» avo-portal.ru

Планируемые к разработке федеральные клинические рекомендации по заболеваниям сетчатки:

- Диагностика и лечение тромбоза вен сетчатки и посттромботической ретинопатии
- Диагностика и лечение окклюзии ЦАС и ее ветвей
- Диагностика и лечение тапеторетинальной абиотрофии сетчатки
- Диагностика и лечение токсоплазмозного хориоретинита.