amd.eye-portal.ru

Поражения сетчатки глаза, обусловленные нарушением процессов микроциркуляции и кровоснабжения зрительного анализатора при системных заболеваниях организма, приводят к ослаблению зрения, развитию слепоты и инвалидности по зрению.

Среди наиболее распространенных системных заболеваний, оказывающих влияние на микроциркуляцию в сетчатой и сосудистой оболочках глаза, выделяют болезни системы кровообращения (БСК),среди которых ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные болезни и гипертоническая болезнь, являются основными причинами смертности в России [1].

Развивающиеся на фоне этих заболеваний гипертонические ангиопатии, атеросклеротические ретинопатии приводят к прогрессирующему и безвозвратному снижению зрения. По данным T.Y. Wong, фотографии глазного дна показывают, что уже через 8 лет течения гипертонической болезни микроваскулярные изменения сетчатки и ретинопатия развивается у 5.1-28.6% пациентов, не имеющих в анамнезе сахарного диабета [2].

Другим системным заболеванием, приводящим к нарушению зрения, является сахарный диабет (СД). Как известно, развивающаяся на его фоне диабетическая ретинопатия (ДР) занимает одно из первых мест среди всех причин слепоты и слабовидения.

В Российской Федерации зарегистрировано более 630.000 пациентов с различными стадиями диабетической ретинопатии на фоне СД. Распространенность ДР среди взрослых (18 лет и старше) с СД 1 типа составляет 41.74%, а при СД 2 типа – 17.41%.

В среднем, почти каждый пятый пациент (18.63%) в нашей стране с СД имеет те или иные проблемы со зрением [3].

Кроме того, наличие коморбидной патологии, особенно сосудистой коморбидности, представляющей собой на далеко зашедшей стадии морфологические поражения сосудов у пациентов старших возрастных групп, не только приводит к возрастанию тяжести общего состояния, ухудшению прогноза лечения [4], но и негативно влияет на функцию зрительного анализатора [5,6].

Полиэтиологичность группы этих сосудистых заболеваний связана с атеросклерозом и сахарным диабетом. Характерной для них является прогрессирующая динамика морфологических повреждений артерий, в частности, в сосудистой и сетчатой оболочках, со снижением зрительных функций.

Поэтому поиск средств и методов терапии, позволяющих осуществить патогенетически обоснованное, безопасное и результативное лечение заболеваний сетчатки является актуальным для современной офтальмологии [7].

Важным является также поиск средств профилактики развития и проявлений ретинопатий, ещё не связанных с глубокими морфологическими повреждениями артерий сетчатки. В этом направлении привлекло внимание врачей и пациентов использование антоцианов - биологически активных компонентов черники, у которых обнаружены свойства антиоксидантов, способность к коррекции микроциркуляции, улучшению реологических свойств крови и другие метаболические полезные характеристики [8].

Антоцианы как растительные гликозиды, относящиеся к флавоноидам, обладают способностью нейтрализовать свободные радикалы, регулировать проницаемость стенок кровеносных сосудов, улучшать их эластичность, за счет антитромботических эффектов предотвращать склеротические поражения мелких сосудов.

Антоцианы черники способствуют стабилизации зрения при прогрессирующей миопии [9], диабетической и гипотензивной ретинопатии [10], полиневритах, связанных с сосудистой недостаточностью [11], замедляют развитие катаракты при совместном назначении с витамином Е [12].

Подтверждена способность антоцианов ускорять регенерацию светочувствительного пигмента родопсина, улучшать трофику и микроциркуляцию сетчатки [13,14,15,16, 17,18,19].

Безусловно антоцианы мало эффективны при далеко зашедших стадиях атеросклеротических и диабетических поражений сосудов сетчатки, но в преклинических случаях они играют роль профилактических биологических веществ, задерживающих или предотвращающих развитие поражений сосудов глаза при этих заболеваниях.

В представленной работе изучалось действие фитопрепарата Люминокап® производства ЗАО «Натуральные Ингредиенты», Россия.

Люминокап®, который представляет собой капсулированный экстракт из свежих плодов дикорастущей черники (Vaccinium myrtillus L.). Одна капсула Люминокапа® содержит 160 мг 25% стандартизованного экстракта черники с высоким содержанием антоцианов – 40 мг (±1,5%).

Преимуществом Люминокапа® является и тот факт, что он состоит на 99,7% из высококачественного экстракта ягод дикорастущей российской черники, наиболее богатой антоцианами и лишенной вредных примесей, неизбежно поступающих в ягоды при культивировании садовой черники.

Люминокап® не содержит глюкозы, что позволяет его использовать, в том числе, и при СД любого типа.

Цель
В 2014 году было проведено рандомизированное, слепое, плацебо-контролируемое исследование, основными целями которого были следующие:

- оценка влияния фитопрепарата Люминокап® на остроту зрения, пороги яркостной и чувствительности глаза, изменение качества жизни пациентов с коморбидной патологией и сосудистыми поражениями сетчатки глаза;

- оценка безопасности и переносимости применения Люминокап® на фоне комбинированной терапии у пациентов старших возрастных групп

Материалы и методы

В исследование включались пациенты, имеющие сосудистые заболевания, связанные с атеросклеротическими повреждениями, и наличием изменений зрительного анализатора, отличных от нормальных возрастных показателей, а также имеющие в анамнезе диагноз ретинопатия.

В итоге в исследование был включен 61 пациент, средний возраст обследованных составил 74,2 года. У всех пациентов имелись системные заболевания, оказывающие патологическое влияние на орган зрения.

В связи с наличием этих заболеваний было выделено четыре подгруппы пациентов с такими основными заболеваниями: «Гипертоническая болезнь», «Цереброваскулярная болезнь», «Сахарный диабет 1 и 2-го типов», «В12 железодефицитная анемия».

При этом 48% пациентов, включенных в исследование, имели сочетание гипертонической болезни и сахарного диабета, 34% - гипертонической болезни и цереброваскулярного заболевания, 13% имели цереброваскулярную болезнь в сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом. 3 пациента (5%) имели В12-железодефицитную анемию.

Длительность заболевания сахарным диабетом у пациентов колебалась от 5 до 18 лет, длительность заболевания сосудистой патологией была не менее 10 лет.

При офтальмологическом обследовании у пациентов подгруппы с основным заболеванием «Сахарный диабет 1 и 2-го типов» (n=19) определялись в сетчатке многочисленные микроаневризмы, точечные кровоизлияния, твердые и мягкие экссудаты, распространенный очаговый или диффузный отек. В конъюнктиве выявлялись деструкция капилляров.

В подгруппе с основным заболеванием «Гипертоническая болезнь» и «Цереброваскулярная болезнь» (n=39) изменения при офтальмоскопии носили следующий характер: неравномерность калибра и просвета артерий, увеличение их извитости. Имели место расширение и извитость вен.

У части больных диагностировался симптом «медной проволоки», у некоторых – симптом «серебряной проволоки». Артериовенозный перекрест I степени – у 5-ти пациентов, II степени – у 27 пациентов, III степени – у 7 больных.

У некоторых больных из числа исследуемых были обнаружены мелкоточечные кровоизлияния. В области диска зрительного нерва наблюдались микроаневризмы и новообразованные сосуды, а также бледность диска, его однотонность с восковым оттенком.

В подгруппе с основным заболеванием «В12-железодефицитная анемия» (n=3) при офтальмоскопии выявлены расширение сосудов сетчатки, микроаневризмы сосудов, кровоизлияния вокруг зрительного нерва.

Дальнейшее обследование позволило установить, что 39 пациентов (64%) имеют гипертонический ангиосклероз сетчатки (по классификации М.Л. Красновой, 1948; А.Я. Виленкиной, 1952), 19 пациентов (31%) – различные формы диабетической ретинопатии.

Все участвующие в исследовании пациенты были разделены на три группы, сходные по числу, возрасту, гендерному признаку, основным заболеваниям, способствовавшим изменению зрительного анализатора.

1 группа (22 пациента) — пациенты, получающие Люминокап® в дозировке 1 капсула 3 раза в сутки, во время еды.

2 группа (20 пациентов) – пациенты, получающие Люминокап® в дозировке 1 капсула 2 раза в сутки, во время еды.

3 группа (19 пациентов) – пациенты, получающие плацебо в дозировке 1 капсула 3 раза в сутки, во время еды.

Продолжительность приема Люминокап®/плацебо составила 21 дней для каждой группы.

Распределение пациентов по возрасту, гендерному признаку и по заболеваниям представлены в таблицах 1 и 2 (смотри рисунки).

Все больные принимали фитопрепарат/плацебо и стандартную терапию, назначенную в связи с основным заболеванием, без каких-либо дополнительных препаратов, непосредственно влияющих на функцию зрительного анализатора.

Для установления состояния пациентов применяли методы объективного инструментального обследования и субъективной оценки качества жизни.

Исследование безопасности проводили с использованием следующих лабораторных методов: общий анализ крови, общий анализ мочи, определение в сыворотке крови активности печёночных ферментов АЛТ и АСТ, уровня общего билирубина сыворотки крови, определение содержания в сыворотке крови глюкозы, креатинина и мочевины. В плазме крови определяли показатели коагулограммы: протромбиновый индекс, АЧТВ, времени кровотечения, МНО.

Остроту зрения вдаль измеряли при помощи проектора знаков СР-30. Исследование рефракции - на автокераторефрактометре «ReichertRK-600».

Оценку порогов яркостной чувствительности выполняли на основе метода периметрии с использованием персонального компьютера в режиме статической периметрии на аппарате «Периком».

Функциональные изменения со стороны глазного дна оценивали при офтальмоскопии на биомикроскопе «XCEL 250» с линзой Гольдмана.
Субъективное тестирование проводили с использованием опросника NEI VFQ–25, позволяющему оценить выраженность синдрома зрительной астенопии и динамику качества жизни с акцентом на зрительный анализатор пациента.

Обследования выполняли до и после курсового приема Люминокап®.

Результаты

Оценка остроты зрения и порога яркостной чувствительности

Оценивая результаты приема фитопрепарата Люминокап® в течение 21 дня, следует отметить, что в 1-ой и 2-ой группах пациентов и подгруппе «Гипертоническая болезнь» и «Цереброваскулярная болезнь» (n=39)острота зренияимела тенденцию к повышению, не достигая достоверности, как без коррекции с 0,35±0,06 до 0,42±0,09, так и с коррекцией – с 0,55±0,04до 0,65±0,06.

Порог яркостной чувствительности практически не изменялся (32,65±12,4dB и 33,74±13,2 dB после лечения).

В 1-ой и 2-ой группах пациентов и подгруппе «Сахарный диабет 1 и 2-го типов» (n=19) острота зрения без коррекции также имела тенденцию к повышению с 0,40±0,08до 0,55±0,05; с коррекцией – практически не различалась(0,67±0,06 и 0,72±0,04).

Порог яркостной чувствительности не изменялся (34,3±10,2dB и 35,25±11,3 dB).

В контрольной группе (n=19) и всех подгруппах острота зрения без коррекции до приема фитопрепарата была 0,52±0,05, с коррекцией – 0,78±0,08.

Порог световой чувствительности составлял 24,65±3,6 dB. По истечению 21 дня показатели остроты зрения и порог яркостной чувствительности не изменились (р>0,1).

Оценка качества жизни

Оценка качества жизни проводилась с использованием опросника NEI VFQ–25 (версия 2000 г.), позволяющего оценить выраженность синдрома зрительной астенопии и динамику качества жизни с акцентом на зрительный анализатор пациента.

Опрос больных проводили до приема Люминокапа® и после21 дня приёма. Показатели общего состояния здоровья и зрения пациентов трех выделенных групп представлены в Таблице 3 (смотри рисунки).

Больные 1-ой группы с наличием нескольких сосудистых заболеваний, способствующих развитию атеросклероза, состояние зрения до лечения оценивали, как «плохое» в 36,4% случаев, а после курса лечения только в 13, 6% случаев.

В подгруппе, пациентов, которые оценивали своё состояние как хорошее до лечения было всего 9,1% больных, а после лечения их количество возросло до 40,9%.

Во 2 группе подобным образом количество пациентов, оценивающих своё состояние как «плохое» снизилось с 25% до лечения до 5% после курса приема Люминокапа®, а количество пациентов, оценивающих своё состояние как хорошее, увеличилось с 25,0% до 40,0 %. Оставалось примерно на том же уровне количество пациентов, оценивающих своё состояние как «удовлетворительное» независимо от лечения.

В группе «плацебо» количество пациентов с плохой и хорошей оценкой своего состояния мало различалось.

У той части пациентов, которые оценили свое зрение как «плохое» постоянно возникало чувство тревоги по поводу зрения, часто менялось настроение. В 76% случаев они чувствовали себя расстроенными, нуждались в помощи родных и близких, становились более зависимыми от окружения.

У той части пациентов, у которых острота зрения была более 0,5 на обоих глазах или ниже 0,5 на одном и выше 0,3 на другом значения шкал качества жизни снижались в меньшей степени.

После приема Люминокапа® все опрашиваемые больные 1–й и 2–й групп, кроме контрольной, отметили субъективное улучшение остроты зрения на обоих глазах и улучшение четкости изображения, особенно в сумеречное время суток и темноте, снижение утомляемости глаз при чтении и просмотре телевизора.

Оценка безопасности и переносимости приема Люминокапа®.

Прием Люминокапа® не повлек появления у пациентов каких-либо дополнительных жалоб на ухудшение состояние здоровья. При лабораторном исследовании крови и мочи не было отмечено гепато-, нефро-, гемато- и кардиотоксических эффектов Люминокапа® при назначении в комбинированной терапии.

Серьезных нежелательных явлений за весь период наблюдения ни у кого из обследованных пациентов выявлено не было.

В обеих исследуемых группах обследованных пациентов в конце лечения биохимические и клинические показатели периферической крови не имели статистически значимых отличий от таковых перед проведением 21-дневного курса Люминокапа®.

Частота выявления глюкозурии, протеинурии существенно не различалась в обследованных группах исходно и в конце периода наблюдения. Отмечалось статистически незначимое снижение оксалатурии и бактериурии у пациентов, всех 3-х групп, как следствие комплексного лечения.

Уровни биохимических показателей сыворотки крови в трех группах оставались стабильными на протяжении всего исследования. Отмечалось статистически незначимое снижение (приближение к усредненному показателю нормы) основных биохимических показателей, характеризующих углеводный обмен, функции печени и почек, а также нормализация показателей системы плазменного гомеостаза.

По-видимому, это явилось результатом комплексного лечения основных заболеваний пациентов исследуемых групп.

За весь период наблюдения средняя комплаентность в 1-ой группе для Люминокапа® с кратностью приема 1 капсула 3 раза в день составила 95,45%, во 2-ой группе для Люминокапа® с кратностью приема 1 капсула 2 раза в день комплаентность составила 100,0%, приверженность лечению для плацебо - 84,2%.

Обсуждение

Т.к. 95% пациентов (58 из 61), включенных в исследование, имели гипертонический ангиосклероз сетчатки или диабетическую ретинопатию, то анализ действия фитопрепарата Люминокап® и оценка его переносимости проводились преимущественно у этих пациентов, без учета 3 (5%) пациентов с другими нарушениями сетчатки глаза.

Несмотря на отсутствие статистической достоверности при измерении остроты зрения и порогов яркостной чувствительности до и после приема Люминокапа®,у пациентов в 1-ой и 2-ой группах наблюдалась тенденция к положительной динамике указанных показателей, в отличие от группы контроля, что субъективно проявлялось при оценке качества жизни пациентов.

Возможно, короткий курс (21 день) приема Люминокапа® у пациентов с длительным воздействием на артерии глаза таких мощных факторов риска развития атеросклероза, приведшим к их атеросклеротическим повреждениям, не даёт возможности проявиться достоверному профилактическому действию антоцианов на функции сетчатки глаза.

Оценивая результаты безопасности приема Люминокапа®, следует отметить, что пациенты, участвовавшие в исследовании, длительно принимали группы различных препаратов в комплексном лечении системных заболеваний.

Поэтому добавление еще одного препарата могло вызвать возникновение побочных эффектов в силу фармакологического взаимодействия действующих веществ. Отсутствие гепато-, нефро-, гемато- и кардиотоксических эффектов при назначении Люминокапа® в комбинированной терапии свидетельствовало о его безопасности.

Хорошая переносимость фитопрепарата способствовала высокой комплаентности его приема практически во всех группах.

Несомненно, на результаты исследования повлияли продвинутый (довольно пожилой) возраст больных (74,2 года) и наличие серьезных системных заболеваний сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем, ухудшающих функцию зрения.

Вместе с тем, надо заметить, что даже трехнедельный курс приема Люминокапа® привел к тенденции улучшения зрительных функций и к улучшению качества жизни пациентов.

Исходя из полученных данных можно полагать, что более длительное применение препаратов антоцианов черники пациентами с низким или умеренным риском сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом, его ранней доклинической стадией и отсутствием таких мощных факторов риска, как артериальная гипертензия и сахарный диабет, без морфологических атеросклеротических поражений артерий сетчатки, даст лучший достоверный эффект в профилактике сосудистых поражений сетчатки глаза.

Выводы

1. Прием фитопрепарата Люминокап® ведёт к тенденции улучшения остроты зрения и адаптации глаза, особенно в темноте и сумерках, повышения устойчивости глаз к нагрузкам и снижению их утомляемости.

2. Даже короткий 21-дневный курс применения Люминокапа® показал, что фитопрепарат способствует поддержанию функционального состояния глаз, что позволяет повысить качество жизни пациентов с коморбидными процессами, способствующими развитию атеросклеротических поражений сосудов, связанных с атеросклерозом и поражением сетчатки глаза.

3. Применения двух дозировок Люминокапа® (по 1 капсуле 2 раза в день или по 1 капсуле 3 раза в день), согласно инструкции по применению, показало, что успешно могут применяться обе. Выбор наиболее подходящей дозировки для конкретного пациента остается за лечащим врачом.

4. Люминокап® показал хорошую переносимость, отсутствие побочных эффектов и является безопасным средством при назначении пациентам с коморбидной сосудистой патологией, связанной с атеросклерозом, сахарным диабетом, и сосудистыми поражениями сетчатки глаза.

Литература

1. Шальнова С. А., Конради А. О., Карпов Ю. А. и соавт.Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах Российской Федерации, участвующих в исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России». // Российский кардиологический журнал. – 2012. – №5. – С.6-11

2. Wong T.Y.et al. Retinal microvascular abnormalities and blood pressure in older people: the Cardiovascular Health Study. Br J Ophthalmol 2002;86:1007-1013 doi:10.1136/bjo.86.9.1007

3. Липатов Д.В., Кузьмин А.Г., Толкачева А.А. и соавт.Регистр диабетической ретинопатии и ее осложнений в Российской Федерации. //VII Всероссийский диабетологический конгресс. 2015. URL: htpp//rusendo.com/index.php/RDC/RDCVII/paper/view/132 (датаобращения: 05.05.2015)

4. Miguel A., Garcia-Ramon R., Perez-Contreras J. et al. Comorbidity and Mortality in PeritonealDialysis: A Comparative Study of Type 1 and 2 Diabetes versus Nondiabetic Patients. Peritonealdialysis and diabetes. Nephron. 2002Mar;90(3):290-296

5. Дедов И.И. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой (7-й выпуск). //Сахарный диабет. – 2015. –№1S. – v.18. –c. 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112

6. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ESC 2013// Российский кардиологический журнал. – 2014. – №1 (105). – С.7-94

7. Нероев В. В. Новые аспекты проблемы патологии сетчатки и зрительного нерва // Вестник офтальмологии. – 2000. – № 6. – С. 15–16.

8. Петрухина И.К., Куркин В.А., Рязанова Т.К. Исследование номенклатуры офтальмологических лекарственных препаратов, представленных на фармацевтическом рынке российской федерации. // Фундаментальные исследования. – 2014. – №9. – С.1264-1268.

9. Politzer, M. 1977. Experiences in the medical treatment of progressive myopia. KlinMonatsblAugenheilkd 171(4):616–619.

10. Perossini, M. et al. 1987. Diabetic and hypertensive retinopathy therapy with Vacciniummyrtillusanthocyanosides (Tegens): Double blind placebo controlled clinical trial. AnnOttalmolClinOcul 113:1173.

11. Pennarola, R. et al. 1980. The therapeutic action of the anthocyanosides in microcirculatory changes due to adhesive-induced polyneuritis. GazzMedItal 139:485–491.

12. Bravetti, G. 1989. Preventive medical treatment of senile cataract with vitamin E and anthocyanosides: clinical evaluation. AnnOttalmolClinOcul 115:109.

13. Bettini, V. et al. (1984) Effects of Vacciniummyrtillusanthocyanosides on vascular smooth muscle. Fitoterapia 55:265-72.

14. Bottecchia D, et al. Preliminary reports on the inhibitory effect of Vacciniummyrtillusanthocyanosides on platelet aggregation and clot retraction. Fitoterapia 1987;48:3-8.

15. Detre, A. et al. (1986) Studies on vascular permeability in hypertension: action of anthocyanosides. Clin. Physiol. Biochem. 4:143-9.

16. Jonadet, M. et al. (1983) Anthocyanosides extracted from Vitisvinifera, Vacciniummyrtillus, and Pinusmaritimus. I. Elastase-inhibiting activities in vitro. II. Compared angiopro-tective activities in vivo. J. Pharm. Belg. 38:41-46.

17. Lietti, A. and Forni, G. (1976) Studies on Vacciniummyrtillusanthocyanosides. I. Vasoprotectiveandanti-inflammatoryactivity. ArzneimForsch. 26:829-32.

18. Mian E, Curri SB, Lietti A, Bombardelli E. Anthocyanosides and the walls of the microvessels: further aspects of the mechanism of action of their protective effect in syndromes due to abnormal capillary fragility. MinervaMed 1977:68:3565-3581

19. Ronziere, M.C. et al. (1981) Influence of some flavonoids on reticulation of collagen fibrils in vitro. BiochemPharmacol. 30:1771-6.